EFAS - LAMal - OAMal

Épisode de Le système de santé Suisse par Miss Gemma · 11 mars 2025 · 13 min

Ce document analyse des extraits de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et de ses ordonnances, incluant le projet de financement uniforme des prestations. Les thèmes principaux incluent l'étendue de l'assurance obligatoire, les contributions cantonales, l'admission des fournisseurs de prestations, la planification hospitalière, les mesures de maîtrise des coûts, la qualité des soins, l'accès aux données, la procédure de remboursement des médicaments, et les formes d'assurance spécifiques. L'objectif est de fournir une vue d'ensemble des aspects clés de la LAMal en Suisse.

L'assurance est obligatoire pour les résidents suisses.

L'obligation peut être étendue aux personnes exerçant une activité en Suisse ou y séjournant habituellement, même sans domicile fixe en Suisse: "Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui: a. exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement". Cela inclut également ceux employés à l'étranger par une entreprise suisse.

Financement et Contributions Cantonales:

Le projet de financement uniforme des prestations (EFAS) vise à harmoniser les contributions cantonales.

L'article 60 mentionne la contribution cantonale, et l'article 25a exclut certaines prestations du calcul de cette contribution: "les prestations au sens de l’art. 25a, al. 1, sont exclues du calcul de la contribution cantonale visée à l’art. 60".

Fournisseurs de Prestations (Médecins, Pharmaciens, etc.) :

Les fournisseurs de prestations doivent être admis par le canton pour pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire.

Des exigences linguistiques sont imposées aux fournisseurs de prestations.

L'OAMal détaille les conditions d'admission pour différents professionnels de la santé, y compris les médecins (Art. 38), les pharmaciens (Art. 40), les dentistes (Art. 42), les infirmiers (Art. 48), les diététiciens (Art. 50a), les neuropsychologues (Art. 50b), et les psychologues-psychothérapeutes (Art. 50c).

Les organisations de différents professionnels de la santé doivent également être admises, avec des exigences spécifiques.

Planification Hospitalière et Coordination Cantonale:

Les cantons doivent coordonner leurs planifications hospitalières, et établir conjointement une planification pour la médecine hautement spécialisée à l'échelle nationale.

Mesures de Maîtrise des Coûts:

Des mesures sont prévues pour maîtriser la hausse des coûts, intégrées dans les conventions tarifaires.

Ces mesures doivent prévoir des objectifs et des instruments pour le volume des prestations, les structures de coûts, etc.

Qualité des Soins:

La Confédération peut soutenir des projets de développement de la qualité des soins.

Elle émet également des recommandations relatives à la mesure de la qualité et aux prescriptions générales en matière de qualité.

Accès aux Données:

L'institution compétente met les données récoltées à la disposition des fournisseurs de données, des milieux de la recherche et du public.

Médicaments : Admission, Prix et Remboursement

L'évaluation de l'efficacité des médicaments doit être basée sur des études cliniques contrôlées.

Des réductions de prix sont exigées pour les génériques.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut vérifier à tout moment si un médicament remplit toujours les conditions d'admission.

Un médicament peut être radié de la liste des spécialités s'il ne remplit plus les conditions d'admission.

En cas d'indisponibilité temporaire d'un médicament, l'assurance peut prendre en charge les coûts d'un médicament importé non autorisé en Suisse, sous certaines conditions,

Protection des Données:

Les assureurs sont autorisés à traiter des données personnelles, y compris des données de santé.

Types d'Assurances Spécifiques et Franchises:

L'OAMal décrit différentes formes d'assurance, notamment l'assurance avec franchise à option

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À propos du podcast

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